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Jurisprudencia: L, E S P c. CEMIC y otro

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Titulo

L, E S P c. CEMIC y otro

Hechos relevantes del caso

La actora solicitó por vía de amparo que se ordene a su obra social la cobertura plena de la medicación prescripta por su médica tratante. La parte demandada solicitó el rechazo de la acción en virtud de que la medicación citada ha sido autorizada por la ANMAT para una patología determinada diferente a la que la actora presenta y que una de las cláusulas de su reglamento general de afiliación dispone que no se brindará cobertura a tratamientos no reconocidos por institutos oficiales y científicos. La sentencia de grado hizo lugar al amparo y ordenó la entrega de la droga, sujeto a la prescripción médica y evolución de la paciente. La decisión fue impugnada. La Sala L de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil confirmó la sentencia. Con posterioridad, sin embargo, la Corte Suprema de Justicia de la Nación dejó sin efecto la resolución dictada por la Cámara por haber omitido analizar si la cobertura del medicamento era un mandato obligatorio incorporado al específico plan prestacional de la demandada frente a la demandante.

Categoria

Jurisprudencia Nacional

Fecha

30/09/2015

Voces CSJN

ACCION DE AMPARO; DERECHO A LA SALUD; OBRA SOCIAL; OBRAS SOCIALES; PLAN MEDICO OBLIGATORIO;

Decisión y argumentos

La Sala H de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil dictó un nuevo pronunciamiento y confirmó la sentencia que había hecho lugar al amparo. Para decidir así, el tribunal sostuvo que “…la circunstancia de no hallarse [la medicación requerida] en el Programa Médico Obligatorio no puede servir de argumento para desechar su aplicación, puesto que, como se expresara, el mismo constituye una serie de prestaciones básicas pero de ningún modo implica la imposibilidad de abarcar otro tipo de requerimientos que no se encuentren incluidos”. En este sentido, la Sala H consideró que “[s]i bien es cierto, que el reglamento general prescribe la cobertura al 100 % de tratamientos previstos en el PMO exclusivamente con receta del profesional de la institución y provista en la farmacia de CEMIC […], también lo es que el mismo debió ser actualizado periódicamente a los fines de no contrariar el sentido de la norma que inspiró su sanción. Con lo cual, si en los últimos diez años no se han renovado esas prestaciones no debe ser en desmedro del paciente. En consecuencia, teniendo en cuenta la mutabilidad de los contratos cuando se trata de cuestiones médicas y por otro lado, que no existe una actualización razonable, lo lógico es tener un criterio amplio acerca de las prescripciones autorizadas en el PMO”. El tribunal concluyó que “[e]l pretexto que determinados medicamentos no se encuentren incluidos en el contrato, no puede ser óbice para el avance de la ciencia médica, que en este caso no está correlativamente reflejado por las actualizaciones de los programas médicos obligatorios”.

Otra jurisprudencia relacionada

IPSS y ATSA; MDS, L c. Obra Social de empresarios profesionales y monotributistas  

Tribunal

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala H

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Voces CSJN

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